Ivaretakelse av hjelpere

Dramatiske hendelser og langvarig eksponering for andres smerte innebærer en risiko for at hjelpere utvikler psykososiale og helsemessige plager. For å forebygge dette, er det viktig å kjenne til ulike risikofaktorer og hva som må til for at ledelse, kolleger og hjelperen selv kan bli tilstrekkelig ivaretatt i en krevende rolle.

Teksten stod først på trykk i Ambulanseforum nr 3/2020. Den kan finnes her: Ivaretakelse av hjelperen – Ambulanseforum

Ved Klinikk for krisepsykologi har vi over tretti års erfaring innenfor sorg-, traume- og krisefeltet. Vi har vært involvert i den psykososiale oppfølgingen etter en rekke store katastrofer nasjonalt og internasjonalt, og vi har gitt bistand individuelt og i gruppe til hardt rammede familier, organisasjoner og kommuner etter alvorlige hendelser og dødsfall.

Når vi møter mennesker som står midt oppi sine livs største belastninger, treffer vi også de menneskene som står ved siden av. Personer i nettverket, personer som er glade i dem, personer som er sterkt berørt, om enn ikke direkte. Ikke minst møter vi også hjelperne. Ansatte som tok imot den første meldingen om at noe alvorlig hadde skjedd. Frivillige eller profesjonelle som kom først til hendelsesstedet. Vitner til dramatikken som utspilte seg, og dem som gav livreddende hjelp.

Vi møter slike som deg. Du som leser dette bladet og som bærer historier om andre menneskers smerte inni deg. Historier om tap, skade og lidelse – men også historier om håp, samhold og liv.

En uvurderlig innsats

Uten det profesjonelle og frivillige hjelpeapparatet som mobiliseres når kritiske hendelser inntreffer, ville vi som samfunn ha stått maktesløse i møte med livets brutaliteter. Av denne grunn, opplever de fleste at det er meningsfullt og berikende å arbeide for og med mennesker i krise. Hjelpere erfarer å kunne gi reell hjelp og støtte, og de blir ofte møtt med takknemlighet og anerkjennelse for sin innsats. Ønsket om å hjelpe og være sterk for dem som trenger det, er ofte en definerende del av hjelperens identitet. De henter mot, styrke og mening fra arbeidet de legger ned, og fra de mange nære menneskemøtene.

Det må likevel tas på alvor at dette arbeidet, enten det er som frivillig eller profesjonell hjelper, ikke er uten risiko. Å eksponeres for andre menneskers lidelse, både fysisk og emosjonelt, gjør sterkt inntrykk – kanskje særlig dersom barn og unge er involvert. Å ikke kunne motvirke alvorlig skade eller død, kan gi hjelperen en opplevelse av hjelpeløshet. I noen tilfeller har hjelperne selv vært i fare eller opplevd trusler mot eget liv og helse. Tidspresset kan ha vært stort, situasjonen kaotisk og utfallet usikkert. Alt dette er blant risikofaktorene for at hjelpepersonell kan utvikle psykiske helseplager.

For å klare å stå i hjelperrollen og et slikt arbeid over tid, trengs derfor forebyggende innsats og tilstrekkelig støtte og oppfølging underveis og i etterkant av hendelsen. Dette kan motvirke langvarige etterreaksjoner og styrke forutsetningene for at hjelperne opprettholder mening og mestring i det svært krevende arbeidet.

Hva påvirker reaksjoner etter kritiske hendelser?

En rekke ulike forhold spiller inn for hvordan et individ påvirkes av alvorlige hendelser, og avhenger blant annet av kjennetegn ved hendelsen, ved individet selv, og av hvilken støtte som var tilgjengelig forut for, underveis i og etter hendelsen.

Hendelsen. Dersom hendelsen innebar sterke sanseinntrykk, stor skade, død eller trussel mot liv og helse, er risikoen for negative ettervirkninger større. Spesielt gjelder dette dersom hendelsen er menneskeskapt og skaden fremprovosert med hensikt. I en katastrofe, der hjelpebehovet overskrider de tilgjengelige ressursene, kan graden av kaos og opplevd kontrolltap være svært vanskelig å håndtere. Det kan fremkalle frykt, frustrasjon og maktesløshet, særlig dersom innsatsen preges av utilfredsstillende organisering, kommunikasjon og ledelse.

Individet. Hjelperens personlighet, mestringsstrategier og tidligere erfaringer vil også ha betydning. En erfaren hjelper, som er godt trent i slike situasjoner og forberedt på hva som er i vente, vil ofte være mer motstandsdyktig i møte med denne typen påkjenninger. De klarer å fokusere på oppgaven, opplever trygghet og mestring underveis, og vet hvilke prioriteringer som må gjøres. De har også mer erfaring med eventuelle reaksjoner som kan komme i ettertid, og har ervervet strategier som kan anvendes for å håndtere disse. Uerfarne og/eller frivillige hjelpere uten organisatorisk tilknytning, er således mer sårbare enn de profesjonelle, nettopp fordi de ikke har de samme forutsetningene til å forberede seg på inntrykkene, håndtere de mange kravene, og mestre etterreaksjonene.

Omgivelsene. Hvorvidt hjelperen opplever å få støtte og anerkjennelse underveis og i etterkant av hendelsen, spiller også inn. Organisatoriske utfordringer, dårlig koordinering av innsatsen, uklar kommunikasjon og mangelfull ledelse underveis i arbeidet, bidrar til usikkerhet, frustrasjon og potensielt økt risiko for både rammede og hjelpere. Uklare krav og forventninger, usikkerhet rundt oppgavene og utydelig ansvarsfordeling, hører inn under dette. Opplevelsen av god kollegastøtte og oppfølging fra ledelsen, både underveis og i tiden etter, bidrar derimot til økt mestring, samhold og færre psykiske plager. Selv de verste inntrykkene er mulig å tåle, så lenge man slipper å tåle dem alene.

Når det er sagt, er det noen hendelser man vanskelig kan forberede seg på. Og selv med lang trening og omfattende erfaring, vil man aldri fullt og helt klare å venne seg til omfanget av den menneskelige lidelsen man eksponeres for.

Reaksjoner på kritiske hendelser

Vår evne til å leve oss inn i andres smerte eller forholde oss til tanken om at «det kunne ha vært meg eller mine», gjør at enkelte hendelser treffer veldig nært oss selv. Noen av dem som søker seg til hjelperoller, har selv erfart vonde belastninger og vil gi tilbake til andre i takknemlighet over hjelpen de selv en gang fikk – eller for å gjøre hva de kan for at andre skal bli bedre møtt enn hva de selv ble. Men uavhengig av motivasjonen for å hjelpe andre, har vi alle levd et liv – med alt hva det innebærer. For noen kan vonde minner fra egne erfaringer med tap, ulykker, overgrep eller flukt, fremkalles på ny i møte med sterke inntrykk og påkjenninger. Det gjør noe med en.

Å stadig konfronteres med at livet er forgjengelig og skjørt kan gi mange tanker om en selv, ens nærmeste og ens fremtid. Det kan også gripe inn i vansker og utfordringer som allerede er pågående i ens eget liv. Noen står i personlige utfordringer eller gjennomgår samlivsbrudd, sykdom i nærmeste familie og andre krevende perioder som tapper deres energi og ressurser. Arbeidsrelaterte vansker og forhold ved arbeidsplassen kan også føre til stor utmattelse og stress. Totalsummen av tidligere og nåværende erfaringer, bekymringer og belastninger, er alle av betydning for hvordan nye kriser rammer hjelperen og hvor hardt dette treffer.

Av reaksjoner vi møter hos dem som vi følger opp, finner vi tankekjør, konsentrasjons- og søvnvansker, frykt, rastløshet, kroppslige plager, utmattelse, initiativløshet, emosjonell nummenhet og sosial tilbaketrekning, samt påtrengende minner og sanseopplevelser fra det som hendte. Mange tynges av tanker og følelser knyttet til hva de selv gjorde eller ikke gjorde, hva de kunne ha gjort annerledes og hvordan utfallet kunne ha vært noe annet, dersom så hadde skjedd. Til en viss grad kan det være konstruktivt å tenke gjennom ens egne handlinger for å hente lærdom som kan være nyttig å spille på i framtidige situasjoner, men når tankene tar form som destruktiv og repeterende grubling, er veien kort til å føle på skyld, selvbebreidelser og skam.

Mistro, frykt og sinne

Ved eksponering for intendert, menneskeskapt skade, forteller enkelte hjelpere om hvordan verdensbildet og synet på andre har endret seg i etterkant. De har sett menneskelig ondskap og hvilken skade andre er i stand til å forvolde, og kjenner på en mistro og avstand til andre mennesker som går langt forbi den sunne skepsisen som ellers kan være beskyttende. Andre kan fortelle om en intens frykt for at noe lignende skal skje igjen eller mot dem de er glade i. Dette kan stå i veien for at de våger å delta på den sosiale og hverdagslige arenaen slik som de pleide.

Noen forteller om økt irritabilitet, sinne og aggresjon som de tidligere ikke har kjent på. Dette kan i visse tilfeller være berettiget dersom det handler om feil som ble gjort av andre, om utilstrekkelig innsats, eller varslede risikofaktorer som ikke ble tatt på alvor av arbeidsgiver eller andre. Sinne rettes da mot den eller dem som oppfattes å være ansvarlige for hendelsen. Men selv om sinne kan være hensiktsmessig i den forstand at det mobiliserer energi og aktiv handling, eller til at man klarer å stå opp for seg selv eller andre, kan sinne over tid bli svært slitsomt for den det gjelder. Sinne kan også stå i veien for at man evner å ta innover seg andre følelsesmessige aspekter ved det som har hendt, som sorg, savn og frykt. På den måten kan overdrevent sinne forstyrre mestring og andre helende prosesser.

Sinne kan også komme til uttrykk i nære relasjoner og på den måten belaste familieliv og den sosiale fungeringen, som i sin tur fører til ytterligere vansker for den det gjelder. Når ens følelsesmessige reaksjoner fører til avstand eller problemer i de mellommenneskelige forholdene som man kanskje trenger som mest i en vanskelig tid, risikerer man å stå veldig alene i møte med det som gjør vondt.

Arbeidsplassens overordnede ansvar

Andre relasjonelle vansker som kan oppstå, handler om at hjelperen ikke opplever å bli forstått i sine nære relasjoner, eller om frykt for å belaste sine nærmeste med hvordan man har det. Dette kan også føre til en avstand, eller til en ensomhet i det sosiale livet. Taushetsplikt legger også begrensninger på hva man kan dele, og for dem som bor på små steder blir det mange hensyn å ta. Å skifte mellom ulike roller, fra profesjonell, til familie, til venn etc., beskrives også som svært krevende. Nettopp av denne grunn, er det viktig at arbeidsplassen og organisasjonen tar det overordnede ansvaret for å følge opp hjelpere og ivareta dem i et støttende miljø, uten å skyve dette ansvaret over på individet selv eller de nære relasjonene.

Hjelperes innsats innebærer også en risiko for å bli traumatisert, enten som følge av direkte eller indirekte eksponering (sekundærtraumatisering/vikarierende traumatisering). Av dem som opplever traumerelaterte vansker, er det særlig påtrengende minner og sanseinntrykk – som om hendelsen skjer igjen og igjen, som fører til betydelig indre uro, konsentrasjons- og søvnvansker. Lammende frykt, groteske bilder, lyd- eller luktminner fra hendelsen kan reaktiveres av triggere i hverdagen, som i sin tur fører til at en rekke situasjoner, mennesker, steder eller andre påminnere unngås. Personer som sliter med dette kan kjenne at de bruker mye energi på å holde det vonde unna, og kan forsøke å distrahere seg selv eller lindre smerten ved å ta i bruk strategier som noen ganger er svært uhensiktsmessige. Vi ser at noen henfaller til rus, selvskading, tilbaketrekning eller annen destruktiv atferd når livet blir for vanskelig og reaksjonene oppleves uhåndterlige.

Det er viktig å påpeke at de fleste håndterer situasjonene de eksponeres for på en svært god måte, uten å utvikle psykiske helseplager i ettertid. Det er gjort en rekke studier på innsats- og hjelpepersonell etter katastrofer i både inn- og utland de siste tiår, som finner lav forekomst av psykiske vansker over tid, selv om hendelsene har vært svært alvorlige (se bl.a. Atle Dyregrov, 2018). Det ser likevel ut til at dette har sammenheng med at det nettopp foreligger gode rutiner for oppfølging før, under og etter hendelsen, noe som tilsier at hjelpere som opplever mangel på dette eller i større grad overlates til seg selv, har større risiko for senvansker (se blant annet Lee m.fl, 2020 og Naushad m.fl, 2019).

Hva kan gjøres for å forebygge senvansker?

Svært mange ledere utøver sin ledelse på en måte som gir motivasjon, omsorg og støtte til medarbeiderne. De har innsikt i arbeidssituasjonen og presset den enkelte er under, og møter dette med sensitivitet, forståelse og konstruktivt samarbeid. De bidrar til å skape et arbeidsmiljø og et klima mellom kolleger som muliggjør ærlige og åpne samtaler om både personlige og arbeidsrelaterte erfaringer, og har tilgjengelige ressurser i form av organisert kollegastøtteordning, bedriftshelsetjeneste eller eksterne aktører som kan følge opp ved behov. Lederne har også kjennskap til at mange hjelpere strever med å sette grenser for seg selv, ta nødvendige pauser eller be om andre arbeidsoppgaver, fordi ønsket deres om å bidra, hjelpe og stille opp er så sterkt. Gjennom tydelig ledelse, vaktplan/skift og god struktur, sørges det dermed for at hjelperne likevel får nok hvile og avbrekk fra en krevende rolle, slik at utmattelse kan forhindres.

Det er et lederansvar og en organisatorisk plikt å sørge for tilstrekkelig opplæring og støtte til hjelpepersonell. Dette gjelder både hvilke oppgaver, krav og forventninger den enkelte står overfor, men også hvilke stress- og krisereaksjoner som kan oppstå og hvordan dette kan mestres. Rutiner, oppgavefordeling, forventningsavklaring og tydeliggjøring av ansvar, hører også inn under ledelsens ansvar for å sikre tilstrekkelig samarbeid, kommunikasjon og koordinering. Det er også et lederansvar at det foreligger gode planer for oppfølging og ivaretakelse av ansatte, både individuelt og i gruppe, når personell utsettes for slitasje over tid eller eksponeres for akutte, dramatiske hendelser.

Det er likevel store forskjeller når det gjelder ledelse, organisasjon og tilgjengelighet av hjelpeapparatet rundt hjelperne. I det følgende, vil jeg derfor gi noen anbefalinger knyttet til ivaretakelse av hjelpere.

Ta vare på den enkelte

Som leder, kollega, venn eller medmenneske, er det viktig å strekke ut en hånd til den som er berørt av sterke hendelser. Som tidligere nevnt, vil enkelte hendelser innebære større risiko for senvansker enn andre, men folk vil likevel reagere ulikt og bli berørt av ulike ting. Det er derfor viktig å ta initiativ til en samtale og sjekke ut hvordan vedkommende har det. Det er ikke alle som klarer å sette ord på eller be om hva de trenger, og terskelen kan være ekstra høy for mennesker som er vant med å være den som mestrer, tåler og hjelper. Noen kan oppleve at «alle andre» ser ut til å håndtere situasjonen helt fint, eller føle at de ikke har «rett til» å reagere fordi de ikke selv er direkte rammet eller hardest berørt. Åpenhet rundt hva som kan være til hinder for å søke støtte, og viktigheten av å be om hjelp, er derfor viktig.

Dersom man vet at hjelperen har gjennomlevd store belastninger tidligere, eller at vedkommende står i en vanskelig livssituasjon nå, bør man være ekstra oppmerksom. Det samme gjelder om det er grunn til å tro at følelsen av skyld, skam eller «det kunne ha vært meg» gjøres gjeldende.

Mange reaksjoner er helt naturlige og forståelige og vil som regel avta med tiden. Kunnskap om vanlige reaksjoner og hva den enkelte kan gjøre for å ta vare på seg selv, kan likevel være viktig å formidle. Å holde på rutiner, dagligdagse gjøremål og sosial kontakt, er sentralt i tiden etter. I akuttfasen etter kritiske hendelser er det naturlig å kjenne på uro, tankekjør og søvnvansker, men dersom dette ikke avtar, finnes det både selvhjelpsmetoder og annen hjelp som kan være til nytte.

Det vil også i noen tilfeller være viktig å involvere eller sikre oppfølging til hjelperens familie, og sette nettverket i stand til å tilby støtte. Informasjon om reaksjoner, hvordan dette kan påvirke nære relasjoner, samt råd og veiledning med hensyn til ivaretakelse, kan dermed være viktig å formidle gjennom utadrettet rådgivning, familiesamlinger, informasjonsmøter og lignende.

Dersom man ser at en kollega endrer seg, trekker seg tilbake, opplever vedvarende psykiske vansker eller personlighetsendringer, bør man være oppsøkende og sikre at vedkommende får nødvendig hjelp. For noen, vil en henvisning til det profesjonelle hjelpeapparatet være nødvendig.

Ta vare på gruppen

Når flere har vært involvert i en kritisk hendelse, vil det ofte være et behov å få anledning til å snakke om det som har hendt like etter hendelsen. Slike samtaler kan være viktige for å skape en helhetlig og felles forståelse for hva som skjedde, og ofte vil man allerede i det første møtet høre at de har opplevd mestring, fellesskap og mening. Mennesker som er vant med å jobbe sammen er ofte også vant med å dele erfaringer, de gir ros og anerkjennelse til hverandre, og snakker også åpent om hvordan de reagerte underveis og like etter. Å gi tid og rom for slike samtaler er hensiktsmessig, men det bør utvises stor forsiktighet med å gå nært de emosjonelle aspektene kort tid etter kritiske hendelser, da dette kan øke risikoen for senvansker. Det må også utvises varsomhet når det gjelder hvordan samtalen foregår og hvem som er til stede, ettersom noen kan ha blitt mer eksponert for groteske detaljer enn andre, og det kan være viktig å skjerme enkelte for dette.

Strukturerte gruppesamtaler, eller psykologisk debrifing (se Dyregrov, 2002, for gjennomgang), kan med fordel benyttes noen dager etter hendelsen. Dette er samtaler som ledes av erfarne gruppeledere som sørger for en felles gjennomgang av hendelsesforløpet, reaksjoner, tanker og følelser rundt det som hendte, og som bidrar til å normalisere reaksjoner, øke forståelsen og integrere hendelsen. I disse samtalene gir gruppelederen psykoedukasjon, enkle selvhjelpsmetoder og råd for veien videre, og det vil også gis informasjon om hvordan man kan gå fram for videre støtte og hjelp. En plan for videre oppfølging vil også avtales her (oppfølgingsdebrifing).

Ta vare på deg selv

Alle har et selvstendig ansvar for å ta vare på seg selv. Dette forutsetter noen ganger at man kjenner igjen egne tegn på belastning og slitasje, og at man er i stand til å sette grenser for seg selv og ivareta egne behov. De helt grunnleggende behovene for hvile, positiv aktivitet og balanse mellom privatliv og arbeidsliv, må tas på alvor. Det er enklere sagt enn gjort, særlig i en hektisk og krevende hverdag der mange andre hensyn, krav og gjøremål ofte står i veien for at man kan fokusere innover på seg selv. Bevisstgjøring av hva en selv trenger og hvordan man kan stille opp for hverandre, kan oppnås ved at ledelsen har fokus på dette, ved å sikre tilstrekkelig kollegaveiledning og opplæring, og ved å gi tid og rom for å adressere tematikken blant hjelperne.

Å tillate seg selv å prioritere egne behov, eller å tillate seg å be om støtte fra andre, kan føles vanskelig, skamfullt og til og med unødvendig. Det er likevel nettopp ved å ta vare på seg selv at en vil klare å ta vare på andre. Egenomsorg og omsorg for andre er uløselig forbundet til hverandre, og noen ganger må derfor hjelpeinnsatsen som rettes mot omgivelsene, også rettes innover til en selv.

Risikofaktorer:

• Død eller trussel mot liv og helse
• Eksponering for sterke sanseinntrykk
• Mangelfull opplæring
• Utilstrekkelig koordinering, samarbeid og ledelse
• Mangel på sosial støtte og kommunikasjon
• Uhensiktsmessige mestringsstrategier
• Sviktende oppfølging i etterkant

Reaksjoner på alvorlige hendelser:

• Søvn- og konsentrasjonsvansker
• Frykt, engstelse og nedstemthet
• Tankekjør, indre uro og kroppslige plager
• Utmattelse og initiativløshet
• Emosjonell nummenhet eller økt sensitivitet
• Påtrengende minner og sanseopplevelser
• Sosial tilbaketrekning

God ivaretakelse handler om:

• Støtte og anerkjennelse fra ledelsen og organisasjonen
• Opplæring og forberedelse i forkant
• Støtte og oppfølging underveis og i etterkant
• Oppfølging av den enkelte gjennom oppsøkende samtaler, råd og veiledning
• Oppfølging av gruppen gjennom å stimulere til samhold, forståelse og felles mestring
• Selvivaretakelse og egenomsorg
• Rutiner for ivaretakelse og et hjelpetilbud som strekker seg ut og varer over tid
• Involvering av familie og nettverk

Arbeidsmiljøloven

(2) Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innebærer at arbeidsgiver skal:

c)	kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risikoforholdene i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å redusere risikoen,
g)	sørge for løpende kontroll med arbeidsmiljøet og arbeidstakernes helse når risikoforholdene i virksomheten tilsier det, jf. bokstav c.

Anbefalt litteratur:

• Dyregrov, A. (2002). Psykologisk debriefing. Hvordan lede gruppeprosesser etter kritiske hendelser. Bergen: Fagbokforlaget
• Dyregrov, A. (2018). Katastrofepsykologi. 3. utgave. Bergen: Fagbokforlaget (særlig kapitlene 7 og 8 om hjelpere).
• Dyregrov, A, Djup, H. W. & Grønvold Bugge, R. (2020). Ta vare på medarbeidere. Klinikk for krisepsykologi: https://krisepsykologi.no/ta-vare-pa-medarbeidere/
• Lee, W., Lee, Y-R., Yoon, J-H., Lee, H-J., & Kang, M-Y. (2020). Occupational post-traumatic stress disorder: an updated systematic review. BMC Public Health, 20:768 https://doi.org/10.1186/s12889-020-08903-2
• Naushad, V. A., Bierens, J.J.L.M, Nishan, K. P., Firjeeth, C. P., Mohammad, O. H., Maliyakkal, A. M., ChaliHadan, S., & Schreiber, M. D. (2019). A Systematic Review of the Impact of Disaster on the Mental Health of Medical Responders. Prehospital and Disaster Medicine, 34(6), 632-243. doi: 10.1017/S1049023X19004874